東平:醫(yī)保體系建設(shè)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展是人民群眾身體健康和生命安全的有力保障，東平縣醫(yī)保局緊緊立足部門(mén)職能職責(zé)，落實(shí)好各項(xiàng)醫(yī)保政策，用高質(zhì)量的醫(yī)保體系，推動(dòng)建立更優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)體系，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

實(shí)行差異化報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，做到大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），醫(yī)保部門(mén)從起付線設(shè)置、報(bào)銷(xiāo)比例等多方面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。以住院報(bào)銷(xiāo)為例，按照一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保居民在定點(diǎn)街道衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，每次起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 200元、600元、1000元，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、70%、55%；按照二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 200元、400元、800元，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、75%、65%。同時(shí)在實(shí)施基本藥物制度和開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用，按不同繳費(fèi)檔次比例報(bào)銷(xiāo)。按照一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，統(tǒng)籌基金按40％的比例支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為 180元，自愿參與家庭醫(yī)生簽約的居民支付限額為200元。按照二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，統(tǒng)籌基金按50％的比例支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為450元，自愿參與家庭醫(yī)生簽約的居民支付限額為500元。

醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便外地患者就醫(yī)。全縣263家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)了一卡通刷功能，外地職工在東平縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥可直接使用醫(yī)保卡個(gè)人賬戶結(jié)算，25家一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地患者住院直接結(jié)算，東平縣人民醫(yī)院、東平縣中醫(yī)院、東平縣第一人民醫(yī)院、東平縣第三人民醫(yī)院、山東保法腫瘤治療股份有限公司泰美寶法腫瘤醫(yī)院等5家醫(yī)院完成開(kāi)通普通門(mén)診費(fèi)用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)，比國(guó)家要求多4家，比市局安排的任務(wù)多2家。同時(shí)，督促其余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)院管理系統(tǒng)升級(jí)改造，積極接入省級(jí)國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)，努力實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，滿足外地參保人員在東平縣門(mén)診就醫(yī)需求。

合理制定慢性病門(mén)診保障政策。經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、腦出血（并發(fā)后遺癥）、腦梗塞（并發(fā)后遺癥）、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、結(jié)核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥、兒童聽(tīng)力障礙、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病機(jī)會(huì)性感染疾病、慢性腎功能不全（非透析治療）、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風(fēng)后遺癥、高血壓病（Ⅲ期）等33種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。

改進(jìn)醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用效率。全面推進(jìn)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)（DIP)支付方式改革，從基層病種分類(lèi)、規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)等方面入手，結(jié)合院方的疑點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題逐一解答，并對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出合理建議，運(yùn)用DIP專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)，把DIP分組嵌入HIS系統(tǒng)，實(shí)時(shí)掌握患者入組情況，通過(guò)全流程系統(tǒng)監(jiān)管，提升DIP的精準(zhǔn)管控，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的DIP管理智能提醒體系，助推DIP下醫(yī)院精細(xì)化管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算總額控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一單制結(jié)算、一碼辦結(jié)，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)更加方便快捷。

構(gòu)建嚴(yán)密有力的醫(yī)保監(jiān)管體系，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升行為規(guī)范意識(shí)、強(qiáng)化自我監(jiān)管。聚焦醫(yī)療行為，該縣醫(yī)保局通過(guò)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、經(jīng)常性的稽核稽查、多部門(mén)聯(lián)合檢查、推行信用管理制度等，建立起醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制和完備的監(jiān)管體系。在這種持續(xù)高壓、全方位監(jiān)管的新形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我規(guī)范、自覺(jué)控費(fèi)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，他們通過(guò)開(kāi)展經(jīng)常性的科室自查、部門(mén)互查、醫(yī)保辦巡查等方式，確保服務(wù)行為規(guī)范；通過(guò)醫(yī)保法律法規(guī)專(zhuān)題教育、醫(yī)保政策學(xué)習(xí)等方式，營(yíng)造全員掌握法律法規(guī)、規(guī)范醫(yī)保行為的氛圍。該縣健全的醫(yī)保監(jiān)管體系在有力維護(hù)基金安全的同時(shí)，也有力促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)、自我監(jiān)管能力。（大眾報(bào)業(yè)大眾日?qǐng)?bào)客戶端記者 曹儒峰 通訊員 劉彩鳳 孟憲慧 報(bào)道）